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《柳州市柳北區(qū)糖尿病醫(yī)防融合暨國(guó)家

糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控中心和標(biāo)準(zhǔn)化門診

建設(shè)實(shí)施方案》解讀

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一、起草背景

糖尿病是嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的四大類慢性病之一，也是多種疾病的危險(xiǎn)因素。糖尿病并發(fā)癥累及血管、眼、腎、足等多個(gè)器官，致殘、致死率高，嚴(yán)重影響患者健康，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，給人民健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶來嚴(yán)重影響。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視糖尿病防治工作，將糖尿病納入《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》等重要政策文件，并在《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》15個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)中設(shè)立“糖尿病防治行動(dòng)”，明確提出工作目標(biāo)，到2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率達(dá)到60%及以上；糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到70%及以上；糖尿病治療率、控制率、并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高。

國(guó)家糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控中心（National Diabetes Prevention and Control Center，以下簡(jiǎn)稱DPCC）建設(shè)是在國(guó)家慢性病醫(yī)防融合政策背景下，由中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院牽頭并管理的全國(guó)性糖尿病防治項(xiàng)目。該項(xiàng)目依托信息化平臺(tái)，構(gòu)建“國(guó)家-省級(jí)-市縣級(jí)-基層”四級(jí)聯(lián)動(dòng)防控網(wǎng)絡(luò)，通過標(biāo)準(zhǔn)化門診建設(shè)實(shí)現(xiàn)糖尿病“全人群覆蓋、全病程管理、全因素分析”的防控新模式。截至目前，項(xiàng)目已覆蓋湖南省14個(gè)市州，并在深圳、永州等地形成三級(jí)糖尿病防控體系樣本。

柳州市柳北區(qū)堅(jiān)決貫徹黨中央關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的決策部署，堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，持續(xù)完善慢性病防治政策支持體系，在全區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展柳州市柳北區(qū)糖尿病醫(yī)防融合暨國(guó)家糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控中心和標(biāo)準(zhǔn)化門診建設(shè)工作，推動(dòng)柳北區(qū)糖尿病“篩、防、管、治、教”醫(yī)防融合，并形成穩(wěn)定、可持續(xù)的防控模式，特制定本方案。

二、主要內(nèi)容

《實(shí)施方案》從明確目標(biāo)任務(wù)、完善體制機(jī)制和提升能力效果等三個(gè)方面，明確了糖尿病醫(yī)防融合工作需達(dá)到的目標(biāo)，并圍繞工作目標(biāo)提出具體工作任務(wù)。

一是規(guī)范機(jī)構(gòu)建設(shè)。依托中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院國(guó)家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（DPCC國(guó)家中心），聯(lián)動(dòng)廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院為DPCC柳北區(qū)分中心，明確其醫(yī)聯(lián)體相關(guān)的轄區(qū)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為DPCC基層中心建設(shè)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化門診、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)承擔(dān)糖尿病、高血壓（以下簡(jiǎn)稱“兩病”）篩查及管理工作，下轄村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為DPCC血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn)完成標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。并按照建設(shè)實(shí)施方案開展人員、場(chǎng)地、設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)及軟件的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

二是實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通。依托DPCC信息化平臺(tái)，應(yīng)用智能檢測(cè)設(shè)備，通過5G、藍(lán)牙等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)門診就診、居家管理和公衛(wèi)服務(wù)場(chǎng)景中血糖、血壓、糖化血紅蛋白等健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)自動(dòng)上傳至DPCC各級(jí)中心，提高“兩病”防治工作質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療和公衛(wèi)融合、基層和醫(yī)院協(xié)作”的數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)管理模式。

三是規(guī)范防控流程。以“兩病”患者和65歲及以上老年人為中心，建立分級(jí)診療，上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)防融合協(xié)作管理體系。

四是開展健康咨詢和跟蹤管理。組織開展“兩病”患者篩查，對(duì)“兩病”患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)因素分層，提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、實(shí)行網(wǎng)格化管理，規(guī)范開展糖尿病患者健康咨詢和跟蹤服務(wù)。

五是提升基層能力。開展糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控的同質(zhì)化培訓(xùn)，覆蓋醫(yī)療、護(hù)理、公衛(wèi)人員以及村醫(yī)；基層醫(yī)務(wù)人員通過線上自學(xué)、線下培訓(xùn)、短期進(jìn)修、持續(xù)實(shí)踐的DPCC成長(zhǎng)路徑體系提升糖尿病診療能力。

六是提高全民健康意識(shí)。創(chuàng)新健康教育策略，開展“兩病”防治知識(shí)“五進(jìn)”活動(dòng)。引導(dǎo)糖尿病患者使用DPCC患者端小程序進(jìn)行自我健康評(píng)估與管理；利用糖尿病專病門診患教室，播放患教視頻、發(fā)放科普患教宣傳資料和糖尿病教育食材模具，切實(shí)提高糖尿病患者和普通居民健康意識(shí)及管理能力。

七是嚴(yán)格考核評(píng)估。制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效管理方案時(shí)結(jié)合糖尿病醫(yī)防融合規(guī)范管理內(nèi)容進(jìn)行實(shí)施，與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)撥付緊密結(jié)合，組織開展效果評(píng)價(jià)，推動(dòng)項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展。

三、保障措施

為保障各項(xiàng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，《實(shí)施方案》明確了由區(qū)人民政府分管副區(qū)長(zhǎng)任組長(zhǎng)，區(qū)衛(wèi)生健康局局長(zhǎng)、政府辦公室分管副主任任副組長(zhǎng)，區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政局、疾控中心、醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院及相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）負(fù)責(zé)人為成員的柳北區(qū)糖尿病醫(yī)防融合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，密切協(xié)作配合，并提取8%的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)作為項(xiàng)目總經(jīng)費(fèi)，將糖尿病醫(yī)防融合與國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)結(jié)合、一體推進(jìn)；加強(qiáng)督導(dǎo)培訓(xùn)，對(duì)防治工作成效突出的，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，廣泛宣傳和推廣。