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2024年1月17日11時36分，位于柳北區白露工業園區內廣西柳州鋼利源工貿有限公司廠區發生一起機械傷害事故，造成1人重傷。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經柳州市柳北區人民政府批準，于1月18日成立了廣西柳州鋼利源工貿有限公司“1·17”機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由柳北區政府牽頭，柳北區應急管理局、柳州市公安局柳北分局、柳北區工信局、柳北區總工會為成員單位，全面負責事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是”的原則，通過調查取證、調閱資料、人員詢問、綜合分析，查明了事故經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定事故性質以及事故企業和負責人的責任，提出了事故防范措施。現將調查情況報告如下：

一、事故有關情況

（一）事故單位基本情況

事故發生單位名稱：廣西柳州鋼利源工貿有限公司

統一社會信用代碼：91450205MA5Q4XWK9L

法定代表人：韋春旭

類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

住所：柳州市柳北區白露片區A-1-1地塊1號廣西建工柳州裝配式建筑現代化產業園PC廠房第六跨

經營范圍：一般項目：五金產品批發；金屬材料銷售；有色金屬壓延加工；建筑材料銷售；建筑用鋼筋產品銷售；高品質特種鋼鐵材料銷售；鋼壓延加工；機械設備銷售；汽車零配件批發；機械零件、零部件銷售（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）?

事故類別：機械傷害

事故發生時間：2024年1月17日11時36分左右

事故發生地點：廣西柳州鋼利源工貿有限公司廠區內

（二）事故相關人員情況

1.韋春旭，男，35歲，廣西柳州市柳北區萬科城3棟2904房，身份證號：452225198803191737，系廣西柳州鋼利源工貿有限公司法定代表人。

2.劉文端，男，45歲，廣西扶綏縣新寧鎮新寧路173號7棟1單元702室，身份證號：452128197806263010，系廣西柳州鋼利源工貿有限公司經理。

3.周福珍，女，47歲，廣西柳州市柳北區沙塘鎮江灣村112號，身份證號：452227197701151628，系廣西柳州鋼利源工貿有限公司車間班長。

4.林伏祥，男，54歲，廣西柳州市柳北區桂景灣4棟3-501，身份證號：35222196908092519，系廣西柳州鋼利源工貿有限公司安全管理員。

（三）事故相關情況

2021年9月，廣西柳州鋼利源工貿有限公司與覃年福簽訂勞動合同，安排覃年福在生產部門負責激光切割機操作工作，同時為其購買了社保和意外保險。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過

2024年1月17日8時許，覃年福根據工作安排負責用激光割孔機對鋼管進行切割。11時36分，覃年福在未關停激光割孔機的情況下進入激光機傳送區域調整崗位設備，被正在運行的機械手碰撞，造成其頭部右側和頸肩部受傷，區域設備隨即自動停止運行。11時37分，當班班長周福珍發現了受傷倒地的覃年福，立即組織當班員工將傷者扶離事發區域，并向公司領導報告，安全管理員林伏祥開車到事發區域廠門口，和當班員工將傷者扶上車，11時55分送達柳鋼醫院，醫院立即對傷者進行搶救，經醫院初步診斷，為頭部受撞擊造成傷害。

（二）事故救援情況

事故發生后，劉文端向柳北區應急局報告情況，并派人全程跟蹤其救治情況，針對覃年福家屬也做好安撫工作。

接到事故報告后，區應急管理局立即派員趕赴現場，對相關人員進行調查取證，同時向廣西柳州鋼利源工貿有限公司下達停業整改指令，并要求妥善保護好事故現場和相關證據。

1月18日，柳北區人民政府成立了廣西柳州鋼利源工貿有限公司“1·17”機械傷害事故調查組，依法對該事故開展調查。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成1人重傷。

經35天的住院治療，覃年福于2024年2月21日10時死亡。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1.直接原因

（1）覃年福在未關停激光割孔機的情況下，違規進入激光割孔機機械手傳送區域，導致被正在運行的機械手碰撞打擊。

2.間接原因

（1）廣西柳州鋼利源工貿有限公司的主要負責人韋春旭未按要求組織制定并實施年度安全教育培訓計劃，安全培訓教育工作開展不力，覃年福新入職時未按要求先進行安全教育培訓后上崗，致使其安全意識淡薄，缺少安全防范知識，違章作業；

（2）廣西柳州鋼利源工貿有限公司的負責人韋春旭未組織建立并落實安全風險分級管控及事故隱患排查治理工作機制，未能及時排查并消除安全事故隱患；

（3）廣西柳州鋼利源工貿有限公司主要負責人韋春旭對激光機崗位操作規程制定不完善，缺少操作運行期間禁止人員進入機械手傳送區域的規定要求，未設置防止人員隨意侵入的隔離欄等防護裝置及防止入內安全警示標識。

五、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

（一）廣西柳州鋼利源工貿有限公司主要負責人韋春旭未按要求制定并實施年度安全教育培訓計劃；未建立并落實安全風險分級管控及事故隱患排查治理工作機制，未能及時排查并消除安全事故隱患；對激光機崗位操作規程制定不完善，缺少操作運行期間禁止人員進入機械手傳送區域的規定要求，未設置防止人員隨意侵入的隔離欄等防護裝置及防止入內安全警示標識。以上行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患項的規定，建議由區應急管理局立案處理。

六、事故防范和整改措施

（一）廣西柳州鋼利源工貿有限公司要深刻汲取事故教訓，舉一反三，認真履行安全生產主體責任，嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》，組織制定本單位安全生產教育和培訓計劃，建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。完善相關崗位操作規程，加強員工教育培訓并考核合格后方可上崗作業。

（二）各行業主管部門、各街道辦事處要深刻吸取事故教訓，進一步強化責任意識，加強對本轄區、本行業各類生產經營企業的安全監管，督促企業落實安全生產主體責任，加強事故隱患排查治理，及時發現并消除安全隱患。?????????????????????????

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