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2024年7月27日11時15分，柳州市順馳機械有限公司（地址：柳州市柳北區(qū)白露工業(yè)園內(nèi)）發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)柳州市柳北區(qū)人民政府批準，于7月29日成立了柳州市順馳機械有限公司“7·27”物體打擊一般責(zé)任事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由柳北區(qū)應(yīng)急管理局牽頭、柳州市公安局柳北分局、柳北區(qū)工信局、柳北區(qū)市場監(jiān)督管理局、柳北區(qū)總工會和專家為成員單位，全面負責(zé)事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

事故發(fā)生單位名稱：柳州市順馳機械有限公司

統(tǒng)一社會信用代碼：914502057759515494

法定代表人：黃祝艷

類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）

住所：柳州市馬廠路１號白露中小企業(yè)產(chǎn)業(yè)基地

經(jīng)營范圍：汽車零部件、五金機械、橡塑制品、不銹鋼制管的生產(chǎn)銷售；鋼材加工及銷售，普通貨物運輸。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

事故類別：物體打擊

事故發(fā)生時間：2024年7月27日11時15分

事故發(fā)生地點：柳州市順馳機械有限公司小沖壓生產(chǎn)區(qū)

（二）事故涉案橋式起重機、操作人員情況

1.事故涉案橋式起重機情況

涉案橋式起重機為型號LD10-17.04A4電動單梁起重機（屬特種設(shè)備），特種設(shè)備使用登記證編號為起17桂B(yǎng)00840（18）。額定起重量10t，跨度17.04m，起升高度9m，起升速度7m/min，大車運行速度20m/min，小車運行速度20m/min。操縱方式：無線遙控+地面有線。事發(fā)當(dāng)天該設(shè)備在檢驗有效期內(nèi)。2024年8月5日經(jīng)廣西壯族自治區(qū)特種設(shè)備檢驗研究院檢驗，該起重機各項指標均為合格。

2.操作人員情況

2023年4月11日，柳州市順馳機械有限公司與江某簽訂勞動合同，工作內(nèi)容是負責(zé)操作沖床自動化設(shè)備壓力機，同時公司為江某購買了社保和意外保險。

根據(jù)特種設(shè)備作業(yè)的相關(guān)規(guī)定，江某操縱的起重機無需取得特種設(shè)備操作證。

（三）崗位操作規(guī)程情況

江某所在崗位沖床自動化設(shè)備崗位操作流程：操作前，操作工先查看當(dāng)日生產(chǎn)計劃單明確鋼卷的規(guī)格，再自行操作起重機將鋼卷吊起送至送料機小車上后，脫鉤將空的起重機送至安全位置，完成起重機歸位后操作工即通過小車按鈕將鋼卷調(diào)整送至送料機伸縮軸，通過擴張伸縮軸將卷料縮緊后使用頂部防松輥筒將鋼卷壓實，同時開啟側(cè)邊檔桿，再將送料小車下降后空車歸位即可拆打包條進行開卷。該崗位所有操作流程均由江某獨立完成。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生時吊運的吊物為約2t重的鋼卷，距離鋼卷吊運位置一米左右的沖壓式壓力機操作平臺有被撞擊的凹痕，鋼卷兩側(cè)均有撞擊操作臺留下的明顯油漆痕跡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年7月27日，江某根據(jù)工作安排在沖床自動化設(shè)備崗位上作業(yè)。上午11時16分，員工蔣東生路過江某的工作區(qū)域發(fā)現(xiàn)江某不在崗位上，起重機吊運的鋼卷處于懸空晃動狀態(tài)，于是走近江某的工作區(qū)域查看，發(fā)現(xiàn)沖壓式壓力機操作平臺被撞凹，江某倒在沖壓式壓力機操作平臺的下面。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，員工蔣東生馬上叫人到現(xiàn)場。為方便施救，蔣東生將吊在半空中的鋼卷移至安全位置并撥打120急救電話，班長馬玉慶用掐人中的方式嘗試喚醒江某。安全員莫麗蘭分別向總經(jīng)理吳某和柳北區(qū)應(yīng)急管理局報告情況。公安機關(guān)和法醫(yī)到達現(xiàn)場勘驗后排除刑事案件。11時42分，醫(yī)護人員把江某抬上救護車后送往柳鋼醫(yī)院搶救，14時左右，江某經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。初步判定為一起生產(chǎn)安全事故。

7月29日，柳北區(qū)人民政府成立了柳州市順馳機械有限公司“7·27”物體打擊一般責(zé)任事故調(diào)查組，依法對該事故開展調(diào)查。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成1人死亡。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

事故調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場勘查，結(jié)合廠區(qū)監(jiān)控視頻分析和相關(guān)人員的詢問筆錄，查明了事故發(fā)生原因和經(jīng)過：工人江某操縱起重機把重達約2t的鋼卷吊運至上料車后，因操作不當(dāng)，在沒有將鋼繩從起重機吊鉤解脫的情況下操縱起重機運行回位，起重機吊鉤將鋼卷從上料小車上拽落，導(dǎo)致鋼卷從高至低掉落產(chǎn)生慣性擺動，撞擊到江某以及沖壓式壓力機操作平臺。

2.間接原因

（1）柳州市順馳機械有限公司總經(jīng)理吳某履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未建立健全本公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，未督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（2）柳州市順馳機械有限公司未建立相應(yīng)的機制，加強對全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況的監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實；安全管理不到位，在從業(yè)人員超過一百人的情況下未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員?，F(xiàn)場安全管理人員缺失，對工人不當(dāng)操作的行為未能及時發(fā)現(xiàn)并制止；未建立健全并落實安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未嚴格落實崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，防范從業(yè)人員行為異常導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，柳州市順馳機械有限公司“7·27”物體打擊是一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）吳某作為柳州市順馳機械有限公司授權(quán)負責(zé)該公司生產(chǎn)經(jīng)營和安全生產(chǎn)工作的總經(jīng)理，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。其未組織制定并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，未建立健全本公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。以上行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）、（二）、（五）項的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局立案處理。

（二）柳州市順馳機械有限公司未建立相應(yīng)的機制，加強對全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況的監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實；安全管理不到位，在從業(yè)人員超過一百人的情況下未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員?，F(xiàn)場安全管理人員缺失，對工人不當(dāng)操作的行為未能及時發(fā)現(xiàn)并制止；未建立健全并落實安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未嚴格落實崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，防范從業(yè)人員行為異常導(dǎo)致事故發(fā)生。以上行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二款、第二十四條第二款、第四十一條、第四十四條第一款的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局立案處理。

（三）江某在沒有將鋼繩從行車吊鉤解脫的情況下操作行車回位運行，導(dǎo)致行車吊鉤將鋼卷從上料小車上拽落，發(fā)生物體打擊事故。因江某在這起事故中死亡，故不追究其責(zé)任。

六、事故防范和整改措施

（一）柳州市順馳機械有限公司要從此次事故中吸取教訓(xùn)，應(yīng)當(dāng)投入保證安全生產(chǎn)條件的資金用于改善安全生產(chǎn)條件，滿足安全管理機構(gòu)或者專職安全生產(chǎn)管理人員的配備，加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理水平。同時應(yīng)當(dāng)建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，針對該起事故舉一反三，重新開展全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作提升員工安全意識，確保安全生產(chǎn)。

（二）柳州市順馳機械有限公司總經(jīng)理吳某應(yīng)加強安全生產(chǎn)相關(guān)學(xué)習(xí)，嚴格履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，確保安全生產(chǎn)。??????????????????????????

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“7·27”物體打擊一般責(zé)任事故調(diào)查組

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