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2024年10月12日16時9分，柳州市方益機械設備有限責任公司（地址：柳州市柳北區白露工業園內）發生一起機械傷害事故，造成一人重傷（右手毀損傷：第2-5指、第4、5掌骨毀損,依據《企業職工傷亡事故分類標準（GB6441-1986）》和《人體損傷程度鑒定標準》（司發通〔2013〕146號），判定該起事故為一起重傷事故）。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經柳州市柳北區人民政府批準，于10月14日成立了柳州市方益機械設備有限責任公司“10·12”機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由區政府分管領導任組長，柳北區應急管理局、柳州市公安局柳北分局、柳北區工信局、柳北區總工會和專家為成員單位，全面負責事故調查工作。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，深入開展各項調查工作。通過現場勘驗、調查取證、專家論證和綜合分析，查明了事故經過、原因、人員受傷和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調查報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

事故發生單位名稱：柳州市方益機械設備有限責任公司

統一社會信用代碼：91450204672467156Y

法定代表人：鄧寧

類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

住所：柳州市柳北區興達路2號白露工業園D-11號廠房

經營范圍：道路貨物運輸（不含危險貨物）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：汽車零部件及配件制造；機械零件、零部件加工；汽車零部件研發；模具制造；通用零部件制造；機床功能部件及附件制造；非居住房地產租賃；金屬加工機械制造；機械零件、零部件銷售。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）

事故類別：機械傷害

事故發生時間：2024年10月12日16時9分

事故發生地點：柳州市方益機械設備有限責任公司沖壓車間下料班開平生產線校平機處

（二）操作人員情況

操作人員胡X慮為柳州市方益機械設備有限責任公司下料班員工，工作內容是負責操作開平生產線校平機，公司為其購買了社保和工傷保險。

（三）事故現場情況

事故發生后，柳北區應急管理局工作人員趕到現場處置時，開平生產線校平機已處于停機狀態。因搶救傷者，開平機有破拆、吊運、撬動痕跡。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過

2024年10月12日下午，胡X慮根據工作安排在開平生產線校平機崗位上作業。16時許，胡X慮發現鋼板有壓印，便向班長黃明學匯報情況，黃明學到場后，也沒能解決問題，于是便讓胡X慮自行擦拭，因其有事便離開了現場。胡X慮在沒有停機的情況下，違規操作，冒險翻越到正在運行的校平機鋼板入口托料架上，手持抹布在鋼板軋輥入口處擦拭壓印，導致胡X慮右手掌被軋輥卷入，發生機械傷害事故。

（二）事故救援情況

事故發生后，下料班員工牙韓輝聽到胡X慮呼救聲后趕到現場關停校平機，并向公司安全員蔡章陽進行了報告。蔡章陽趕到現場后，立即撥打119消防救援和120急救電話。與此同時，公司領導組織員工嘗試用撬輥撬軋輥、行車吊校平機上蓋、液壓破拆剪解機器等多種方法試圖救下胡X慮，但均告失敗。119消防救援人員和120急救人員到達現場后，重啟校平機、將軋輥緩慢上升、將傷者被壓住的右手從開平機軋輥救出。經過120急救人員簡單包扎后，立即送至柳鋼醫院救治。柳鋼醫院經手術救治，胡X慮右手毀損傷：第2-5指、第4、5掌骨毀損。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人重傷。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1.直接原因

事故調查組通過對事故現場勘查，結合廠區監控視頻分析和相關人員的詢問筆錄，查明了事故發生原因和經過：工人胡X慮在未停機的情況下，違規操作，冒險爬上正在運行的校平機鋼板入口托料架上，手持抹布在鋼板軋輥入口處擦拭壓印，導致其右手掌被校平機軋輥卷入受傷。

2.間接原因

柳州市方益機械設備有限責任公司未按要求開展崗位安全操作規程教育培訓，安全培訓教育工作開展不力，致使員工安全意識淡薄，缺少安全防范知識；現場安全監管不力，未能有效把關管控，及時糾正制止違章作業；未建立并落實安全風險分級管控及事故隱患排查治理工作機制，未能及時排查并消除安全事故隱患；未按要求定期開展應急演練，提升員工應急處置能力。

（二）事故性質

經調查認定，柳州市方益機械設備有限責任公司“10·12”機械傷害事故是一起安全生產責任事故。

五、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

（一）胡X慮在未停機的情況下，違規操作，冒險爬上正在運行的校平機鋼板入口托料架上，手持抹布在鋼板軋輥入口處擦拭壓印，導致其右手掌被校平機軋輥卷入受傷，發生機械傷害事故。建議由柳州市方益機械設備有限責任公司根據公司規章制度自行進行處理。

（二）柳州市方益機械設備有限責任公司安全管理不到位，未落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患；未建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施；未按崗位操作要求制定安全操作規程；未按要求定期開展應急演練；現場安全監管不力，未能制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為；對從業人員進行安全生產教育和培訓不到位，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程。以上行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（一）、（四）、（六）項、第二十八條第一款、第四十一條第一、二款、第四十四條第一款、第八十一條的規定，建議由區應急管理局依法依規進行處理。

六、事故防范和整改措施

柳州市方益機械設備有限責任公司要從此次事故中吸取教訓，應當建立并落實安全風險分級管控及事故隱患排查治理工作機制，建立健全安全生產規章制度和安全操作規程，按要求開展安全生產教育和培訓，定期開展應急演練，加強作業現場安全管理水平。同時應當針對該起事故舉一反三，深入開展全員安全生產教育培訓工作提升員工安全意識，確保安全生產。??????????????????????

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附件：

柳州市方益機械設備有限責任公司

“10·12”機械傷害事故調查組會簽

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