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柳北政辦發〔2025〕5號

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柳北區人民政府辦公室關于印發《柳州市柳北區糖尿病醫防融合暨國家糖尿病標準化防控

中心和標準化門診建設實施方案》的通知

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各鎮人民政府、街道辦事處，各有關部門，各相關醫療衛生機構：

《柳州市柳北區糖尿病醫防融合暨國家糖尿病標準化防控中心和標準化門診建設實施方案》已經區人民政府同意，現予印發，請認真組織落實。

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柳北區人民政府辦公室

2025年6月25日

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柳州市柳北區糖尿病醫防融合暨國家糖尿病

標準化防控中心和標準化門診建設實施方案

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為貫徹黨中央關于實施健康中國戰略的決策部署，落實《國務院關于實施健康中國行動的意見》《健康中國行動（2019—2030年）》《健康中國行動—糖尿病防治行動實施方案（2024—2030年）》等要求，推動柳北區高血壓、糖尿病的防、治、管、教融合，并形成穩定、可持續的防控模式。參照國家糖尿病標準化防控中心（National Diabetes Prevention and Control Center，以下簡稱DPCC）的規范化防控管理體系，特制定本工作方案。

一、總體思路

在全區各級醫療機構開展柳州市柳北區糖尿病醫防融合暨國家糖尿病標準化防控中心和標準化門診建設工作，依托中南大學湘雅二醫院作為DPCC國家中心，聯動廣西科技大學第一附屬醫院為柳北區糖尿病醫防融合暨DPCC柳北區分中心，向下覆蓋其醫聯體相關的轄區衛生院、社區衛生服務中心（站）和村衛生室為試點，將先進診療技術與互聯網、物聯網、大數據等手段結合，建立柳北區慢性病醫防融合標準化防控協作網絡，促進優質醫療資源下沉，提升基層糖尿病、高血壓診療能力和健康管理水平，形成分級診療、上下聯動的醫防融合協作管理體系，開創柳北區糖尿病“篩、防、管、治、教”醫防融合服務新模式。

二、工作目標

（一）明確目標任務

2025年8月底前，力爭完成柳州市柳北區糖尿病醫防融合暨國家糖尿病標準化防控中心和標準化門診建設工作。2025年12月底前，組織試點醫療機構開展35周歲及以上常住重點人群糖尿病、高血壓（以下簡稱“兩病”）篩查、規范監測、科學診療和健康管理工作。逐步實現轄區糖尿病知曉率、治療率、控制率、基層患者門診就診人次及糖尿病患者規范管理率穩步提高；醫療、醫保費用支出比例穩步降低；各級醫療衛生機構間規范轉診率穩步提高。

（二）完善體制機制

建立政府主導、部門協作、專家指導、機構落實、居民參與的慢性病防治工作機制；建立衛生健康行政部門組織監管、基層醫療衛生機構全程健康管理、醫療衛生機構分級診療管理、疾控機構管理指導的慢性病醫防融合聯合防治工作體系。

（三）提升能力效果

全面提升轄區各級醫療衛生機構糖尿病管理能效，充分整合基本公共衛生服務和基本醫療服務、基本公共衛生服務經費與醫保資金、基層醫療衛生機構與醫聯體牽頭醫院資源，提升糖尿病防治成效。

三、工作任務

（一）規范機構建設

依托中南大學湘雅二醫院國家代謝性疾病臨床醫學研究中心（DPCC國家中心），聯動廣西科技大學第一附屬醫院為DPCC柳北區分中心，明確其醫聯體相關的轄區衛生院、社區衛生服務中心作為DPCC基層中心建設糖尿病標準化門診、家庭醫生團隊承擔“兩病”篩查及管理工作，下轄村衛生室、社區衛生服務站作為DPCC血糖監測點完成標準化建設。并按照建設實施方案開展人員、場地、設備、網絡及軟件的標準化建設。

（二）實現數據互通

依托DPCC信息化平臺，應用智能檢測設備，通過5G、藍牙等技術，實現門診就診、居家管理和公衛服務場景中血糖、血壓、糖化血紅蛋白等健康監測數據實時自動上傳至DPCC各級中心，提高“兩病”防治工作質量和效率，實現“醫療和公衛融合、基層和醫院協作”的數據驅動管理模式。

（三）規范防控流程

以“兩病”患者和65歲及以上老年人為中心，建立分級診療，上下聯動的醫防融合協作管理體系。DPCC國家中心負責牽頭制定糖尿病、高血壓標準化防治、流行病學調查方案；負責DPCC管理平臺的研發、維護工作；負責各級醫療機構DPCC項目建設及技術指導；協助柳北區衛生健康局制定相關質量控制標準和績效考核方案。DPCC柳北區分中心主要負責糖尿病患者綜合代謝評估、并發癥篩查、綜合診療方案制定、遠程會診、重癥轉診和規律隨訪等；協助柳北區衛生健康局開展綜合培訓和督導考核工作。DPCC基層中心專病門診主要負責診斷、并發癥篩查、初步治療方案制定、遠程會診和重癥轉診和規律隨訪等。DPCC監測點主要負責高危人群篩查、疑似病例轉診、規律隨訪等。

（四）開展健康咨詢和跟蹤管理

組織開展“兩病”患者篩查，以鎮、街道為單位掌握“兩病”患者分布、診療流向、醫保費用支出等情況；對“兩病”患者進行風險評估和危險因素分層；為“兩病”患者提供家庭醫生簽約服務、實行網格化管理，規范開展糖尿病患者健康咨詢和跟蹤服務。

（五）提升基層能力

充分發揮DPCC柳北區分中心牽頭引領作用，結合一系列基層賦能舉措（門診帶教、跟班學習、集中授課、專家義診等），開展糖尿病標準化防控的同質化培訓，覆蓋醫療、護理、公衛人員以及村醫；基層醫務人員通過線上自學、線下培訓、短期進修、持續實踐的DPCC成長路徑體系提升糖尿病診療能力。通過標準化的門診服務、統一糖尿病診療手冊，開展對轄區內居民的糖尿病分類管理并提供糖尿病診斷服務、基礎診療服務、轉診服務和健康教育服務；切實完成基層醫療機構的能力建設。

（六）提高全民健康意識

各醫療機構要創新健康教育策略，開展“兩病”防治知識“進學校、進機關、進社區、進農村、進家庭”等“五進”活動。引導糖尿病患者使用DPCC患者端小程序進行自我健康評估與管理；利用糖尿病專病門診患教室，播放患教視頻、發放科普患教宣傳資料和糖尿病教育食材模具，切實提高糖尿病患者和普通居民健康意識及管理能力。

（七）嚴格考核評估

各醫療機構結合工作實際，全力組織落實DPCC各級中心糖尿病醫聯體建設、藥品保障和醫保支撐、基層服務能力建設、跟蹤與健康咨詢服務。開展城區內糖尿病并發癥篩查，并對常見并發癥進行匯總。制定基本公共衛生服務項目績效管理方案時結合糖尿病醫防融合規范管理內容進行實施，與基本公共衛生服務項目經費撥付緊密結合，組織開展效果評價，推動項目可持續發展。

四、工作保障

（一）強化組織領導

成立由區人民政府分管副區長任組長，區衛生健康局局長、政府辦公室協助分管的副主任任副組長，區醫保局、財政局、疾控中心、醫聯體牽頭醫院及相關鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）負責人為成員的柳北區糖尿病醫防融合工作領導小組（成員名單及職責見附件1）。領導小組下設辦公室，由潘新勝同志任辦公室主任，黃穎同志任辦公室副主任，辦公地點設柳北區衛生健康局，主要負責建設方案制定、工作調度和考核評估等日常工作。

（二）壓實工作責任

1.區衛生健康局：負責制定和落實相關工作方案、計劃及配套文件，確定分中心和基層中心職責；做好監督管理、統籌協調、綜合保障和督導考評，將工作納入本地區基本公共衛生服務績效考核，提取8%的國家基本公共衛生服務項目經費作為項目總經費，優化公衛資金使用。

2.區醫保局：負責配合市醫保局將糖尿病標準化診斷和評估指標（按醫保目錄指定的檢驗方法）納入普通門診統籌報銷范圍；城鄉居民參保對象確診為糖尿病，需住院規范化診療者，按分級診療政策，享受一般疾病住院醫保報銷。

3.區財政局：負責足額配套基本公共衛生服務項目經費，加強對經費使用的監管，管理規范，確保專款專用。

4.區疾控中心：負責DPCC醫防融合全程業務組織管理、質量控制、健康宣教和綜合績效評價；協助區衛生健康局制定和落實相關工作方案、計劃及配套文件，開展綜合培訓和督導考核工作。

5.廣西科技大學第一附屬醫院（DPCC柳北區分中心）：負責本級中心及基層中心上轉患者的糖尿病標準化診療和分級轉診；做好糖尿病標準化診療技術指導、質量控制、績效評價和機構內健康宣教；協助區衛生健康局制定相關制度職責及標準規范，開展綜合培訓和督導考核工作；按照要求進行建設，并通過評估驗收及現場復核。

6.各鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心（DPCC基層中心）：負責基層糖尿病患者的健康管理；組織開展高危人群摸底篩查；落實高?；颊叩拿鞔_診斷；綜合評估糖尿病患者代謝狀態，制定初步治療方案及實施標準化隨訪管理；向分中心轉診救治復雜、疑難及重癥患者；做好健康宣教和對村衛生室監測、治療指導工作。

7.村衛生室/社區衛生服務站（DPCC監測點）：負責基層糖尿病高危人群篩查、健康管理和健康宣教；向鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）報告并轉診糖尿病患者或高危患者。

（三）強化資金保障

區衛生健康局根據DPCC各級中心工作情況，及時撥付工作專項經費。區醫保局負責配合市醫保局完善醫保差異化支付政策，降低基層中心醫保報銷準入門檻，提高報銷比例。對符合轉診標準從基層中心上轉住院者，累計計算住院起付線；向下轉診至基層中心住院者，取消起付線。

（四）加強督導培訓

各相關單位要建立健全工作機制，切實加強工作督導和培訓。制定督導計劃，對DPCC各級中心工作定期開展常態督導，加強對重點內容、重點問題和重點環節的督導，及時發現問題，追蹤整改提升，并進行線上平臺登記。切實加強培訓，分中心每年至少開展兩次以上業務專題培訓，并組織跟班學習；糖尿病基層中心每季度至少開展一次以上業務專題培訓，組織臨床醫生到分中心跟班學習，并嚴格考勤考核，確保培訓效果。

（五）做好輿論宣傳

各單位要充分做好輿論宣傳，通過廣播、電視、海報、折頁、微信公眾號、微視頻等媒介及發放宣傳資料、播放宣傳片、舉辦健康知識講座等方式進行廣泛宣傳，引導群眾積極參與糖尿病醫防融合工作。要大力宣傳糖尿病醫防融合工作先進典型，提高社會認可度和支持度。

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附件：1.柳北區糖尿病醫防融合工作領導小組

????????? 2.柳北區糖尿病標準化防控中心和標準化門診建設計劃表

????????? 3.DPCC柳北區分中心糖尿病專病門診建設設備清單

????????? 4.DPCC基層中心糖尿病門診建設設備清單

????????? 5.DPCC監測點建設設備清單??????????????

附件1

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柳北區糖尿病醫防融合工作領導小組

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組? 長：梁融靜? 區人民政府副區長

副組長：潘新勝? 區衛生健康局局長

張美煥? 區人民政府辦公室副主任

成? 員：黃進瑜 ?廣西科技大學第一附屬醫院副院長

艾? 晶? 區衛生健康局副局長

舒小馬? 區醫療保障局副局長

巫建平? 區財政局黨組成員、國庫集中支付中心主任

陳永剛? 區疾病與預防控制中心主任

黃? 穎? 區衛生健康局機關黨委委員

各衛生院院長/社區衛生服務中心主任

領導小組負責糖尿病醫防融合工作的統一組織領導、綜合保障、溝通協調和推進實施。設柳北區糖尿病醫防融合工作辦公室（柳北區衛生健康局），主要負責糖尿病醫防融合工作的具體組織實施、日常管理、溝通協調和考核評估，組織制定相關方案計劃、制度職責、技術規范和評估報告等。

附件2

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柳北區糖尿病標準化防控中心和標準化門診

建設計劃表

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附件3

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DPCC柳北區分中心糖尿病專病門診

建設設備清單

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附件4

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DPCC基層中心糖尿病門診建設設備清單

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附件5

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DPCC監測點建設設備清單

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