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廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關于印發(fā)廣西

基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法的通知

桂醫(yī)保規(guī)〔2022〕2號

各市醫(yī)療保障局，自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心：

現將《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

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????????????????????????廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局

??????????????????????????????2022年5月16日

廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法

第一章 ?總??則

第一條??根據《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）規(guī)定，為進一步完善基本醫(yī)療保險政策，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕門診特殊慢性病患者的醫(yī)療費用負擔，結合我區(qū)基本醫(yī)療保險實際發(fā)展水平，制定本辦法。

第二條 ?我區(qū)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人員的門診特殊慢性病保障適用本辦法。

第三條 ?本辦法所稱門診特殊慢性病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我區(qū)基本醫(yī)療保險統籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病，包括冠心病、高血壓（非高危、高危組）、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、嚴重精神障礙、類風濕性關節(jié)炎、腦血管病后遺癥、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結核（活動期）、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、風濕性心臟病、肺源性心臟病、強直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全（非腎透析）、腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、耐藥性結核病、肺動脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、心房顫動、支氣管哮喘（限中度及以上）、抑郁癥（限重度）38種疾病。上述病種的認定標準由自治區(qū)醫(yī)療保障部門商衛(wèi)生健康部門制定。

第四條 ?自治區(qū)醫(yī)療保障部門負責制定和適時調整全區(qū)門診特殊慢性病相關政策，并指導監(jiān)督落實。各市醫(yī)療保障行政部門負責統籌區(qū)內門診特殊慢性病管理工作。自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負責指導各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經辦機構做好門診特殊慢性病待遇審核等各項經辦管理服務工作。

第二章 ?待遇保障

第五條 ?門診特殊慢性病各病種起付標準及統籌基金年度支付限額按照《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表》（附件1）執(zhí)行。門診特殊慢性病患者在門診就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，扣除起付標準后，年度支付限額以下部分由統籌基金按規(guī)定比例支付。超出支付范圍的醫(yī)療費用由個人支付。

第六條 ?門診特殊慢性病患者在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保由統籌基金分別按以下比例分擔支付。在定點零售藥店發(fā)生的符合門診特殊慢性病支付范圍的藥品費用，按照開具處方的定點醫(yī)療機構等級對應的基金支付比例予以支付。

居民醫(yī)保門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔支付表

職工醫(yī)保門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔支付表

第七條??統籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據基金承受能力、參保人員的經濟承受能力、權利與義務相對應等因素，綜合門診特殊慢性病醫(yī)療費用個人負擔情況，在確保基金收支平衡的前提下，對慢性腎功能不全的腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療可以適當調整報銷比例,并將調整情況報送自治區(qū)醫(yī)保局備案。

第八條 ?門診特殊慢性病各病種實行統籌基金年度支付限額。門診特殊慢性病患者在住院期間不得同時享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。

第九條??同時患有多個門診特殊慢性病病種的參保人員，起付標準按所患病種就高的原則計算；各個病種統籌基金年度支付限額分開單獨計算。門診特殊慢性病患者在門診發(fā)生的醫(yī)療費用列入個人年度統籌基金最高支付限額。

第十條 ?經認定符合門診特殊慢性病待遇保障條件的，自認定之日起享受相應病種的門診特殊慢性病保障待遇。?

第三章 ?管理服務

第十一條 ?參保人員申報門診特殊慢性病待遇，原則上由各級醫(yī)療保障經辦機構組織認定工作。醫(yī)療保障經辦機構應按照《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)療保障評審專家管理暫行辦法》（桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕34號）的相關規(guī)定健全門診特殊慢性病認定專家?guī)欤瑥亩壖耙陨隙c醫(yī)療機構中具有與門診特殊慢性病病種相關臨床專科副主任醫(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)生中遴選產生認定專家，具體負責門診特殊慢性病認定工作。

各統籌地區(qū)要優(yōu)化參保人員門診特殊慢性病認定流程，暢通線上認定審批渠道，推進全區(qū)范圍內門診特殊慢性病認定信息共享。對居民醫(yī)保門診特殊慢性病的認定方式與本辦法不一致的統籌地區(qū)，可自本辦法執(zhí)行之日起實行最長兩年過渡期，過渡期滿后統一按本辦法執(zhí)行。

各統籌地區(qū)可根據當地實際，將高血壓、糖尿病認定權限下放至一級定點醫(yī)療機構。

第十二條 ?患有門診特殊慢性病的參保人員，按規(guī)定備案或轉診到自治區(qū)內、外參保人選定的定點醫(yī)療機構接受門診治療，統籌基金支付比例不降低；在非本人選定的定點醫(yī)療機構門診治療，不享受門診特殊慢性病待遇。

第十三條 ?對耐藥性結核病等部分特殊病種實行待遇準入和退出動態(tài)調整機制，參保人所患門診特殊慢性病已治愈的，按規(guī)定終止門診特殊慢性病資格，具體辦法由各地醫(yī)療保障經辦機構另行制定。

第十四條??對于參保人跨統籌區(qū)或跨制度間轉移的，廣西區(qū)域內門診特殊慢性病的資格，各地應當互認。對于區(qū)外參保人跨省間轉移的，參保人在原參保地取得門診特殊慢性病病種待遇資格符合我區(qū)規(guī)定的病種，各地應簡化門診特殊慢性病認定程序，確保待遇及時接續(xù)。

第十五條??享受門診特殊慢性病待遇的參保人員選擇定點醫(yī)療機構實行年度備案制。門診特殊慢性病患者在統籌區(qū)域內可選擇3家以內定點醫(yī)療機構作為門診醫(yī)療服務定點，異地就醫(yī)人員可在居住地選擇3家以內定點醫(yī)療機構作為門診特殊慢性病醫(yī)療服務定點，定點醫(yī)療機構原則上一年一定，中途不予變更；確因特殊情形需要變更定點醫(yī)療機構的，可向參保地醫(yī)療保障經辦機構申請辦理變更手續(xù)。

第十六條 ?門診特殊慢性病治療處方應按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳 ?國家醫(yī)保局辦公室關于印發(fā)長期處方管理規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕17號）有關規(guī)定執(zhí)行。

第十七條 ?各地要加強門診特殊慢性病醫(yī)療費用管理，強化醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管。要創(chuàng)新門診特殊慢性病就醫(yī)服務管理辦法，積極開展門診特殊病種付費方式改革，將付費方式與慢性病管理相結合，可根據相關門診特殊慢性病的特點，推行按人頭付費、按病種付費。

第十八條 ?門診特殊慢性病的經辦流程由自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心另行制定。各統籌地區(qū)醫(yī)療保障部門根據本地區(qū)服務需求和自身能力，適度增加定點醫(yī)療機構服務點。

第十九條??各統籌地區(qū)可結合自身管理條件，按照《自治區(qū)醫(yī)保局 自治區(qū)衛(wèi)生健康委 自治區(qū)藥監(jiān)局關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕42號）規(guī)定，將符合條件的定點零售藥店提供門診特殊慢性病用藥服務納入門診特殊慢性病保障范圍，鼓勵定點醫(yī)療機構和“雙通道”藥店提供“互聯網+”診療及藥品流通服務，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。

第四章??基金監(jiān)管

第二十條 ?定點醫(yī)療機構違規(guī)為參保人員辦理門診特殊慢性病審核確認的，參保人員發(fā)生的相應門診特殊慢性病醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付，由定點醫(yī)療機構承擔。

第二十一條 ?定點醫(yī)藥機構應當按處方管理辦法規(guī)定為門診特殊慢性病患者建立并妥善保存處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。

第二十二條 ?各級醫(yī)療保障部門應加大門診特殊慢性病醫(yī)療費用監(jiān)督管理，通過智能監(jiān)控系統等多種措施，改進監(jiān)管方式、強化監(jiān)管力度，切實做好門診特殊慢性病日常管理和重點監(jiān)測工作，加強門診特殊慢性病與住院保障有效銜接，推動合理診療和科學施治。

第五章 ?附??則

第二十三條??自治區(qū)醫(yī)療保障部門根據醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學技術發(fā)展和藥品目錄調整等情況，對病種范圍、起付標準、報銷比例及年度支付限額等適時進行調整。

第二十四條 ?本辦法自2022年6月1日起施行。原有關基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理文件同時廢止。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十五條 ?本辦法由廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。

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附件：1.廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表

??????2.廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病藥品目錄

??????3.廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病醫(yī)療服務項目目錄